Фахівцям Пацієнтам
Головна

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ДЛЯ МЕДИЧНИХ РОБІТНИКІВ

КАРТА-ПОВІДОМЛЕННЯ ПРО ПОБІЧНУ РЕАКЦІЮ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ВАКЦИНИ, ТУБЕРКУЛІНУ, ТА/АБО ВІДСУТНІСТЬ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКАРСЬКОГО ЗАСОБУ, ТА/АБО НЕСПРИЯТЛИВУ ПОДІЮ ПІСЛЯ ІМУНІЗАЦІЇ/ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКИ (НППІ) МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
Форма N 137/о
Повідомлення заповнюється та надається до державного підприємства “Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України” (вул. Ушинського, 40, м. Київ, 03151, Департамент фармаконагляду; тел/факс: +38 (044) 498-43-58; e-mail: vigilance@dec.gov.ua). Електронна форма карти-повідомлення розміщена на https://aisf.dec.gov.ua

І. ЗАГАЛЬНА ПРО ПАЦІЄНТА

П.І.Б. Номер історії хвороби/ амбулаторної карти Дата народження/ вік Стать Вага (кг) Зріст (см)
ЧолЖін

ІІ. ПІДОЗРЮВАНІ ПР/ВЕ/НППІ

Підозрювана ПР/НППІ (опишіть кожен клінічний прояв ПР/НППІ із зазначенням дат та часу початку і закінчення та наслідку) /Зазначення ВЕ


Корекція ПР/ВЕ/НППІ:
без лікуваннянемедикаментозне лікуваннямедикаментозна терапіяхірургічне втручаннядіаліз

Наслідок ПР/ВЕ/НППІ

видужання без наслідківвидужує без змінвидужання з наслідкамисмертьневідомо
Чи вважаються ці прояви ПР/НППІ серйозними (стосується випадку ПР/НППІ в цілому)
ТакНі
смерть пацієнта
(дата смерті)
загроза життюгоспіталізація / продовження госпіталізації пацієнта
тривала непрацездатністьвроджені вади розвиткуінша важлива медична оцінкаінвалідністьгрупова НППІ

ІІІ. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПІДОЗРЮВАНІ ЛЗ,
ВАКЦИНУ, ТУБЕРКУЛІН

Підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін, (торговельна назва, лікарська форма, виробник) Номер серії Показання (за можливості за МКХ-10) Сила дії Разова доза Кратність приймання Спосіб уведення Дата та час початку терапії Дата та час закінчення терапії

Заходи, що вживались стосовно підозрюваних ЛЗ, вакцини, туберкуліну для корекції ПР/ВЕ/НППІ

відміна підозрюваного ЛЗневідомоне застосовано (наприклад, якщо підозрювані ЛЗ, вакцина, туберкулін застосовуються одноразово)медикаментозна терапія ПР/ВЕ/НППІ (зазначаються ЛЗ, сила дії, тривалість призначення)
ТакНі
Якщо так, зазначається, чи було:
ниження дози підозрюваного ЛЗ (наскільки)збільшення дози підозрюваного ЛЗ (наскільки)дозу не змінювали
Чи виникала повторно ПР/ВЕ після повторного призначення підозрюваного ЛЗ
ТакНі

ІІІа. ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ У ВИПАДКУ
НППІ НА ВАКЦИНИ АБО ТУБЕРКУЛІН

Категорія імунізації або туберкулінодіагностики

масова кампанія імунізаціїщеплення за вікомдитячий дошкільний закладшколамедичний кабінет для тих, хто подорожуєпроведення туберкулінодіагностикиінше
Категорія НППІ

реакція на вакцину/туберкулінпрограмна помилкавипадкова подіяреакція на ін'єкцію/страх перед імунізацією/туберкулінодіагностикоюневідомо
Номер дози (для вакцини) Місце уведення вакцини/туберкуліну Спосіб уведення вакцини/туберкуліну
першийдругийтретійчетвертийп’ятий> п’ятого ліве плечеправе плечеплече (без уточнення)ліве стегноправе стегностегно (без уточнення)ліве передпліччяправе передпліччяпередпліччя (без уточнення)
Термін зберігання

Дані анамнезу життя особи, якій було проведено імунізацію/туберкулінодіагностику (щеплювальний анамнез, наявність реакцій на попередні введення вакцин, туберкуліну, наявність гострого або загострення хронічного захворювання протягом 1 - 1,5 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики, застосування імуносупресивної терапії протягом 1 місяця та препаратів крові протягом 3 місяців до проведення імунізації/туберкулінодіагностики тощо)

ІV. ІНФОРМАЦІЯ ПРО СУПУТНІ ЛЗ
(за винятком препаратів, що застосовувалися для
корекції наслідків ПР/НРПІ)

Супутні ЛЗ, (торговельна назва, лікарська форма, виробник, номер серії) Показання (за можливості за МКХ-10) Сила дії Разова доза Кратність приймання Спосіб уведення Дата та час початку терапії Дата та час закінчення терапії
Інша важлива інформація (супутні діагнози, дані лабораторно-інструментальних досліджень, алергоанамнез, вагітність із зазначенням строку вагітності, способу зачаття, результату вагітності (якщо вагітність завершилась, зазначаються дати пологів, тип пологів тощо))

V. ІНФОРМАЦІЯ ПРО ПОВІДОМНИКА








VI. ІНФОРМАЦІЯ ПРО МЕДИЧНОГО/ФАРМАЦЕВТИЧНОГО СПЕЦІАЛІСТА (якщо не повідомник)